英国公共卫生调查报告：NHS 系统丑闻震惊全国，3 万人因受污染血液制品感染病毒

5月下旬，英国发布一项公共卫生调查报告结论后，举国哗然。这项由英国高等法院退休法官布莱恩·朗斯塔夫爵士领衔的调查显示，20世纪七八十年代，英国有超过3万人因输入受污染的血液制品而感染艾滋病毒和丙型肝炎病毒，总计约有3000人已经因此死亡。调查结论还指出，过去数十年间，英国当局先是官僚气十足、反应迟缓、缺乏透明，在丑闻不断被曝光后又通过系统性销毁文件等方式，彻头彻尾欺骗受害者。被蒙在鼓里的受害者“不是一次，而是屡屡被当局所辜负”。

这项历时六年多、长达2527页的详尽调查报告一经公布，就像在英国社会投下了一枚重磅炸弹。作为二战后英国最引以为傲的一项社会福利制度，公立免费的国民卫生服务体系（NHS）居然出现如此大规模且长时间的丑闻，让英国社会普遍感到震惊。时任英国首相苏纳克在血液污染丑闻的调查结果公布后在议会发表讲话，代表现任英国政府为“历届英国政府的失败”道歉。他表示，5月20日已成为“英国的国耻日”，是“从医疗系统到公务员系统，再到数十年间的历届政府，在英国国家生活核心中出现的道德失败”。

随后，英国政府公布了由内阁办公室部长约翰·格伦负责的赔偿计划文件，英国政府将在今年内陆续向受害者及其家属发放总额高达100亿英镑（约合人民币921亿元）的赔偿金。

一个多月后，执政超过14年的保守党在大选中遭遇惨败，身为党首的苏纳克晚些时候宣布辞去首相职务。

2月28日，英国伦敦，血液污染的受害者和活动人士在威斯敏斯特举行抗议，呼吁赔偿血液污染受害者。图/视觉中国

“血”上加霜的治疗

本次血液感染丑闻的受害者分为两类，第一类是一种罕见的遗传疾病——血友病的患者，第二类是因为日常的手术、分娩等治疗而接受输血的患者。

血友病，是一种X染色体隐性遗传疾病。两性皆可能携带致病基因，但基本只会在男性身上发病，发病率在人群中约为万分之一。血友病患者先天缺乏一种与凝血功能相关的血浆蛋白，即第八凝血因子（A型血友病）或第九凝血因子（B型血友病），从而导致凝血功能异常，无法形成血块来止血。这使得病人受伤后流血时间更长，易于淤青，更增加了关节积血或脑出血的概率，时常危及生命。

血友病曾经被称为“王室病”，因为号称“欧洲王室老祖母”的英国维多利亚女王是B型血友病致病基因的携带者，导致其子嗣中有大量血友病患者并将致病基因带至欧洲各国王室，让这种较罕见的遗传疾病在20世纪渐渐广为人知。但是长期以来，血友病并没有有效的治疗方法，中重度患者从幼年起就只能如同娇贵的花朵一样长期生活在室内，还要尽量避免受伤或日常活动的磕碰导致出血。

20世纪60年代开始，西方医药公司开发了新的疗法，将使用通过人类血浆制成的“凝血因子浓缩剂”注入患者静脉，来补充患者缺失的凝血因子，以治疗和预防出血不止。这种血浆制剂很快就被当作革命性疗法应用在西方各国血友病患者身上。自20世纪70年代开始，英国也通过本国的国家卫生服务系统（NHS）采购了大量的凝血因子制剂，免费分发给本国患者注射。血友病作为遗传疾病，患者在童年就可发病，因此接受治疗的患者中有很大比例是儿童。但这些自以为可以从此自由自在跑跳玩耍的孩童们此时并不知道，输入自己身体的血浆制品将在日后为本人以及家人更大的悲剧埋下祸根。

在今天，血液和血液制品的安全几乎是人所共知的医学红线。但在20世纪70年代，即便是在西方发达国家，无偿献血也并不普及，大量的血液都是有偿获得，而卖血者不乏囚犯、吸毒者甚至被迫抽血的人。在比尔·克林顿还是美国阿肯色州州长时，该州监狱系统经常组织犯人以每400cc血液7美元的低价采集血液，再以超过100美元的价格出售给经纪人并最终流入市场。此外最臭名昭著的例子还包括海地独裁者杜瓦利埃政权的内政部长康布纳，他组织抽取并贩卖海地贫苦人民的血液牟取暴利，被称为“加勒比吸血鬼”；加拿大的CRYosan公司甚至从俄罗斯人的尸体上采集血液，并将其伪装成来自瑞典献血者的血液出售。

英国当年并不会直接从国外进口全血，但是由于本国血液制品的自给率还不到50％，只能依靠大规模进口血液制品来满足患者的需求。这些进口而来的血液制品，很多都采用了危险的“血浆置换法”进行采集：供血者的血液被抽入一个离心机，分离出需要的血浆成分后再将血液输回供血者体内。每一批次的采血，最多可能涉及6万名供血者，其中任何一人携带的病毒都足以污染整个批次的血液制品。毫无疑问，这种采血方式极度放大了风险。但在20世纪七八十年代，对血液传播疾病的无知加上高额利润的诱惑，让这条充满了病毒和金钱的“血色产业链”跨越国境线，在全世界不断蔓延，直至结出最毒的果实。

自从凝血因子浓缩剂疗法问世以来，其安全性一直饱受质疑。20世纪70年代中期，美国国立卫生研究院团队率先发现某种肝炎病毒可能通过血液传播，但彼时丙型肝炎病毒还未被发现，这种输血后感染的肝炎病例只能被称为“非甲非乙型肝炎”（NANBH）。1975年，世界卫生组织通过一项决议，呼吁各国努力实现血液制品的自给自足，并警告英国不要从美国等肝炎高发国家进口血液和血液制品。但当时英国国营的血液制品公司“生物制品实验室”（BPL）正深陷财政拨款不足的困境，根本无力为本国患者生产足够的血浆制品。在这种情况下，英国只能继续从包括雅培、百特、露华浓等跨国药业巨头手中继续采购凝血因子制剂。

1981年6月，美国首次临床报告了5例卡氏肺孢子虫肺炎的案例。患者是一群注射使用毒品的男性，他们没有已知导致免疫力受损的原因，却感染了这种只会发生在免疫系统严重受损的人身上的罕见怪病。今天，我们将这种病症称为“获得性免疫缺陷综合征”，即艾滋病。

1982年7月，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告称，美国至少有3名血友病患者出现了艾滋病症状，其中两人已经死亡。这3人并未接触其他传染途径，唯一的共同点就是接受了未经处理的凝血因子产品注射。CDC表示，这3名血友病患者中出现的病例表明，血液或血液制品似乎是导致血友病患者染上艾滋病的原因。很快，英格兰和威尔士传染病监测中心主任加尔布莱斯医生也向英国卫生部发出预警，告知一名英国的血友病患者在注射了从美国进口的凝血因子浓缩剂后死于艾滋病。

加尔布莱斯医生在给卫生部的信中明确写道：“我查阅了文献并得出结论，所有由1978 年后在美国捐献的血液制成的血液制品都应停止使用，直到这些产品传播艾滋病的风险得到澄清……我最惊讶的是，美国涉案血液制品的制造商没有告知其客户这种新的危害。我想英国没有收到任何严重警告吧？”但英国卫生部只是回信表示医生的建议“为时过早”，并没有撤回相关产品。

1983年11月，血友病患者感染艾滋病的病例在全球各处被报告，几乎所有的血友病临床医生都已经清楚，商业血液制品可以而且正在传播艾滋病。但当时在撒切尔夫人内阁担任卫生大臣的肯尼斯·克拉克依然向英国议会坚称，“没有确凿证据表明艾滋病是通过血液制品传播的”。甚至到了1984年1月，英国卫生部门官员仍一口咬定“没有确凿证据”，未经处理的凝血因子产品的进口和使用仍在继续。

直至1985年年底，英国才规定血液制品需要经过热处理以杀灭人类免疫缺陷（HIV）。1986年，英国才停止接受囚犯等高危人群的献血。此时，距离医学界明确获知血液制品可能被污染并传播致命病毒的风险已经过去4年，这期间被蒙在鼓里并接受了受污染的凝血因子注射的血友病患者已难以计数。更不必说，有些被感染了艾滋病毒的血友病患者在毫不知情的情况下，又将病毒传给了他们的伴侣，以及新生的婴儿。

本次调查的负责人朗斯塔夫爵士表示，在超过十年的时间里，医生在治疗中也只说了些半真半假的话，所以患者不知道此疗法的风险，以及是否有替代疗法。在风险已被揭开一角时，患者们也无法获得检测，甚至直至死亡都不知道自己是否已被感染。朗斯塔夫爵士明确指出：“这场灾难并非偶然。感染的发生，是因为当权者——医生、血液服务机构和历届政府，都没有把患者的安全放在首位。”

系统性销毁证据

如果说当年大量的血友病患者在不知情的情况下输入被污染的血液制品而被感染，尚且可以归因于人类当时刚刚发现艾滋病且还尚未发现丙肝病毒，对血液传播疾病认知懵懂的话，那么英国政府在确知无辜生命已经消逝，盖子已被掀开一个口子之后的所作所为，就只能用四个字形容：令人齿冷。

1989年4月，在艾滋病和不明肝炎折磨下的血友病患者以及他们的伴侣和孩子开始发起联署协议，对英国卫生部、英国药品管理局、中央血液实验室管理局以及英国各地方卫生当局发起集体诉讼。截至当年11月，就有超过600名患者联署，但仅仅这7个月间，就已经有163名血友病患者发展为艾滋病，107人死亡。而英国卫生部在面对诉状时，以“公共利益豁免”为由，拒绝向原告方披露自1972年至1986年间的600余份档案文件。1990年6月，本案主审法官奥格纳尔爵士恳请双方认真考虑庭外和解，而卫生大臣克拉克之后数月还一直抵制法官的请求。截至1990年11月，1217人的原告名单上已经有130名患者死亡，他们至死也没能获得司法正义或赔偿。

一个月后，卫生部最终与原告达成庭外和解协议，共赔偿原告4200万英镑，这相当于向1437名受害者平均每人赔偿约29000英镑（约等于1990年英国家庭平均收入的2.2倍）。和解时，每名原告都被要求签署一份弃权承诺书，承诺今后不再对卫生部或其他被告因受污染血液制品感染任何其他病毒采取任何进一步的法律行动。这些弃权书实际上起到了免责的作用，剥夺了受害者未来针对卫生部就任何其他血源性病毒（比如丙肝病毒）采取法律行动的权利。事实上，当时（1990年）绝大部分受害者还毫不知情，但掌握着全球最先进医学资讯的英国卫生部门内部已经意识到，1988年被美国研究团队所成功分离出的“非甲非乙型肝炎”病毒，很快就会被命名为“丙型肝炎病毒”。丙肝病毒同样通过血液传播，此时应该已经造成了更大规模的感染。而英国政府直到1991年，也就是丙肝病毒被发现近两年后，才开始对献血进行常规的丙型肝炎筛查。

一些已经离任的英国政府官员中也有呼吁彻查的声音。比如1974年到1976年间曾担任英国卫生大臣的欧文勋爵就一直呼吁对血液污染丑闻展开调查。早在1990年的集体诉讼期间，欧文勋爵就直言：“我明白为什么有些人不愿意揭露所有事实，因为这会显示出（政府部门）莫大的疏忽和渎职。”但是这些退休官员的呼吁没有得到任何官方回应，曾任英格兰和威尔士总检察长的阿彻勋爵只得在私人资助下，主持了一项不具备法律和官方效力，也无法传唤证人或要求披露文件的独立调查。

阿彻勋爵的调查报告中指出，当他试图查阅1974年到1976年欧文勋爵做卫生大臣时期的卫生部文件时，却发现大量的文件已经被销毁。“我们无法确定是谁下令销毁了这些文件，尽管欧文勋爵尽了最大努力去回忆20多年前发生的事情的细节，但他和我们都失去了文字来源的证据。”1979年至1981年担任卫生大臣的詹金勋爵也在这项独立调查中指出，英国政府主导的血液病毒安全咨询委员会从1989年5月到1992年2月的大量文件被发现丢失，卫生部的内部审查报告结论指出，这些文件“很可能是由一名缺乏经验的低层工作人员错误销毁”。事实上，这些文件是在1994年至1998年期间被有组织地故意销毁，是为了“给这场灾难画上句号”。

2008年，苏格兰政府针对此次丑闻中居住在苏格兰的受害者发起了一项官方调查，由苏格兰最高民事法院大法官彭罗斯勋爵领衔主持。但是根据苏格兰的《调查法》，相关涉案人有权拒绝提供证据。2015年，这项持续六年多，耗费公帑超过1200万英镑的调查最终发布了一个不痛不痒的报告，只提出了一项建议——应采取措施为苏格兰所有在1991年之前接受过输血且尚未接受过丙肝检测的人提供血液检测。调查并未追究任何机构的责任，也未支付任何赔偿，甚至在发布报告时，就连彭罗斯勋爵本人都称病未出席新闻发布会。新闻发布会现场，不断有听众高呼“粉饰”和“掩盖”。

迟来的道歉和赔偿

在血友病患者受害者群体和一些有良知的议员和活动人士经年累月不断施加压力后，2017年，时任首相特雷莎·梅终于宣布，对血液污染丑闻进行全英国范围的全面公开调查，也就是本文开头提到的这次由朗斯塔夫爵士领衔的调查。

此次公布的调查结果显示，英国总共有超过3万名患者输入了受污染的血液。其中因血友病接受治疗的患者中，约有1250人同时感染艾滋病毒和丙型肝炎病毒，其中包括380名儿童。约有三分之二的人，后来死于艾滋病相关疾病。也有些人无意中将艾滋病毒传染给了他们的伴侣，之后又诞下携带艾滋病毒的婴儿。患上丙型肝炎的，有2400至5000人。这个数字很难确切统计，因为丙型肝炎可能有数十年的潜伏期。此外，非血友病患者因为常规的手术或分娩等接受输血者，约有80到100人感染了艾滋病毒，约27000人感染了丙型肝炎病毒。在所有30000余名受害者中，总计约有3000人已经死亡。

根据英国血友病协会的统计，仅自2017年宣布调查至今的6年多时间里，又有650名被受污染血液制品感染的患者及其遗孀告别人世。他们在生前获知了自己家庭的灾难遭遇将获得全面的调查，但他们已无从得知调查的结果，也无法等到政府迟来的道歉。

本次，英国政府要支付的赔偿总额接近100亿英镑。政府在报告发布后即宣布将成立一个专门的“血液感染赔偿局”，负责管理赔偿事宜。根据政府已经公布的文件，无论是否在世，感染艾滋病毒的受害者可获得平均220万至260万英镑的赔偿，患有慢性丙型肝炎感染（定义为持续时间超过6个月）的受害者预计平均可获赔66万至81万英镑。而艾滋病毒感染者如果还在世，其伴侣预计可以获得11万英镑，儿童可以获得5.5万英镑。如果受害者已经去世，他们的亲人又在经济上依赖他们，则可以获得年度赔偿金。同时，如果有权获得赔偿的人已经去世，赔偿金将被划为他们的遗产，按遗嘱或法律规定继承。所有的赔偿金将免征所得税、资本利得税和遗产税，且不计入赔偿获得人基于个人和家庭经济状况所申请的社会福利金评估。

这笔预算外的巨额赔偿金总数，约等于英国本年度财政预算的0.8％，将由政府通过借款获得，并计划在今年年底支付完成。内阁办公室大臣格伦承认，“每周仍有受害者因感染死亡”，受害者可能担心自己无法在有生之年获得赔偿，因此第一笔每人21万英镑的赔偿金将在90天内支付。

但是，时隔近半个世纪，英国政府这次看起来稍有诚意的道歉和赔偿，对那些已经逝去的受害者来说显然已经来得太晚。即便是对于很多幸存者而言，由于艾滋病毒的折磨，他们也已经无力去用这笔赔偿金来实现自己的梦想。当年的一些孩童由于输入污染血制品而感染艾滋病毒后，他们的父母被告知孩子“恐怕难以活过10岁”，这种无时无刻对于死亡大限将临的恐惧摧毁了无数家庭的生活。一名已经年过半百，来自谢菲尔德的女性受害者梅尔对英国广播公司（BBC）表示，由于童年时就因输血感染艾滋病毒，她幼年的梦想就是成为儿科医师，去治愈那些和她一样需要常跑医院的儿童患者。但是当她14岁时具体了解了自己感染的病毒时，她的梦想就像是被“从脚下抽走”，因为即使梅尔活到成年，作为HIV携带者的她此生也不可能成为一名儿科医师了。

有英国媒体评论称，数万名英国受害者以及他们家庭和亲人的悲剧，并非某一个党派、某一届英国政府或者某一个人所单独造成。政府部门的渎职掩盖、医疗机构的失责失察、跨国药企巨头的无良逐利等因素，共同造成了英国近百年来最大的公共卫生灾难。部分英国民众几年前对于新冠疫苗接种的各种抵制行为，就有这起血液污染丑闻的影响。当政客、科学家和医生都无法被公众信任时，现有的公共卫生和疾控体系就不可避免面临坍塌的危险。旧伤未消，又添新恨。英国尚未完全从新冠疫情给国家公共卫生体系留下的巨大阴影中走出，这场血液污染丑闻又将会对下个月即将举行的英国大选产生怎样的影响，仍需继续观察。

（作者系政治评论人，英国剑桥大学社会学系博士候选人）

发于2024.6.24总第1145期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题：“国家耻辱”：英国血液污染丑闻始末